Remédio que reduz chances de contaminação
pelo vírus em até 99% "precisa entrar no repertório do mesmo jeito que a
pílula anticoncepcional entrou", diz Ricardo Vasconcelos, do projeto
PrEP Brasil no Hospital das Clínicas da USP
Wikimedia Commons
Pílulas do antirretroviral Truvada, que está sendo testado como prevenção ao HIV no projeto PrEP Brasil
Pílulas do antirretroviral Truvada, que está sendo testado como prevenção ao HIV no projeto PrEP Brasil
A poucas ruas do Hospital das Clínicas, em São Paulo, em um dia garoento do último novembro, fomos recebidos por Ricardo Vasconcelos e Chico, seu frenético cãozinho. Sem formalidades ou protocolos começamos a conhecer melhor o universo da prevenção através da profilaxia pré-exposição (PrEP). A PrEP é uma alternativa para nos protegermos do HIV antes de nos expormos a ele, tomando um medicamento.
10/01/2015
O uso do antirretroviral Truvada em pacientes não infectados, já aprovado nos Estados Unidos e recomendado pela Organização Mundial da Saúde para populações de alta vulnerabilidade, está em fase de testes no Brasil. Com um comprimido por dia, todos os dias, já se sabe que o medicamento reduz significativamente (em até 99%) as chances de contaminação pelo HIV. A pesquisa agora é para entender como é a adesão ao tratamento dentro da nossa cultura e, a partir disso, avaliar como a estratégia deve ser incorporada às políticas públicas de prevenção.
Ricardo Vasconcelos é o coordenador do projeto no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). A pesquisa é realizada em mais dois centros: na Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e no Centro de Referência e Treinamento DST/aids de São Paulo. Numa conversa franca, conhecemos o projeto PrEP Brasil, uma estratégia de prevenção que leva em consideração o desejo humano, pois, na hora de prevenir, o tesão importa – e como importa!
Leia a seguir trechos da entrevista com Ricardo, em que rememoramos a importância dos movimentos sociais para a construção de políticas públicas e descobrimos as informações necessárias para quem quer colaborar com a pesquisa aqui no Brasil.
Por que você se interessou pela infectologia?
Antes da medicina, eu fiz outra faculdade, de farmácia, mas não gostava de não ter contato com pacientes. O que me atraiu na infectologia foi justamente o HIV, particularmente como os pacientes melhoram. O paciente chega quase morrendo na consulta, aí começa a tratar e, dali a alguns anos, ele chega e pergunta: “Posso correr a Maratona de Berlim?” ou “Posso ter um filho?”. “Me chamaram pra ser presidente da empresa, você acha que eu posso?” Pode, claro! Você faz a vida da pessoa continuar.
Dentro do universo do HIV, o que mais me atrai é a prevenção. Eu gosto de fazer que, quem não tem HIV, continue não tendo. O PrEP é o que existe de mais avançado nesse campo.
Quando você viu a possibilidade de trabalhar com esse tipo de prevenção?
Quando eu terminei a residência médica, o professor Esper Kallás me convidou para trabalhar num projeto que estava rolando, aqui em São Paulo, chamado iPrEx, que foi o trabalho que embasou tudo o que a gente conhece hoje em dia como profilaxia pré-exposição sexual. Eu entrei bem no final do projeto, mas achei lindo aquilo.
Os pacientes ficam me perguntando: “E a cura do HIV, quando vai ter?”. E eu respondo que o que a gente precisa não é exatamente de uma cura, porque quem já pegou HIV vive bem, quando faz o tratamento que a gente tem agora em 2014. É como eu falei: a pessoa vai correr a Maratona de Berlim, vai ser presidenta da empresa, vai ter filho e vai cuidando do HIV. Não tenho dúvida de que é melhor não ter o vírus, mas quem já pegou consegue viver com a doença sob controle. Por isso não acho que a cura deveria ser uma prioridade. Aliás, até pelo fato de ser uma doença sexualmente transmissível, curar não elimina o problema. Veja o caso da sífilis: desde que inventaram a penicilina, a gente consegue curar a sífilis. E a situação da doença, aqui em São Paulo, está descontrolada! Pesquisas indicam que um quarto dos gays da cidade têm marcadores, no exame de sangue, positivos pra sífilis. A pessoa trata e pega, trata e pega, trata e pega.
A gente deveria ter uma maneira de fazer com que quem não tem o HIV não pegue. Uma vacina seria algo lindo, mas ainda estamos longe disso. Então como a gente faz? Manda a pessoa usar camisinha? Claro! Mas é todo mundo que consegue usar a camisinha 100% das vezes, do começo ao fim da vida sexual? Não. Que bom que tem muita gente que consegue. A gente tem, no Brasil, 700 mil pessoas com HIV, e não 40 milhões de pessoas, por causa da camisinha. O Brasil bate recordes de distribuição da camisinha. Mas e quem não consegue fazer a prevenção desse jeito?
Até aparecer o PrEP, a pessoa chegava no serviço de saúde e falava: “Eu não consigo usar camisinha. Não sinto tesão, não consigo gozar” ou mesmo “Tenho tesão em transar sem camisinha, é um fetiche”. E o tesão importa! Então, o que a gente tinha pra oferecer pra essa pessoa? Nada. Agora a gente consegue dar outras estratégias de prevenção.
Desde quando existem essas outras estratégias?
A PrEP está regulamentada apenas nos Estados Unidos. A pessoa chega no infectologista e diz: “Eu quero fazer a PrEP”. Aí ela faz um exame, para ver se já não tem HIV, e, se não tiver, o médico dá uma receita, a pessoa compra o remédio e começa a tomar. Aí ela volta periodicamente, tanto para fazer o aconselhamento de sua prevenção quanto para fazer a retestagem de HIV. Desde 2012, quando foi publicado o trabalho do iPrEx, o FDA, que é a Anvisa deles, regulamentou o uso de PrEP.
Nenhum outro país fez isso, mas existe a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para que populações-chave, que têm mais risco de se infectarem pelo HIV, dentre elas os homens que fazem sexo com homens (HSH) – é assim que a gente chama dentro da epidemiologia, não chamamos de gays -, travestis e transexuais, a OMS recomendou que os países do mundo todo avaliassem o uso de PrEP nessas populações. E foi aí que surgiu o PrEP Brasil, ele é um programa-piloto. O Ministério da Saúde precisa de informações sobre como seria a implementação, a aceitação da estratégia, a adesão das pessoas ao tratamento.
Então, por exemplo, se, depois de um ano acompanhando os 500 voluntários do PrEP Brasil, a gente descobrir que deu tudo errado. Ou seja, dos 500, só 200 chegaram até o final, e esses não voltavam na consulta, não tomavam os remédios direito e ficavam com a falsa ideia de que estava protegidos, mesmo tomando de maneira inadequada. Aí eles se expunham ainda mais vezes e acabaram se infectando em maior número. Se a gente chega com esse resultado pro Ministério da Saúde, ele decide: no Brasil isso não vai dar certo, não vamos implementar isso aqui.
Cenário dois: deu certíssimo. Dos 500 voluntários, 496 chegaram até o final, não houve nenhuma soroconversão, os quatro que não chegaram até o fim foi porque mudaram de cidade e não puderam continuar no programa… O ministério vai dizer: vamos usar essa estratégia.
A incidência de infecção entre HSH é de 4 a cada 100 pessoas por ano. Só distribuindo camisinha, é esse o cenário que a gente tem. Será que conseguimos diminuir isso?
Em que fase o projeto está agora?
Na fase de recrutamento. Tem aproximadamente cem voluntários no Rio e cem em São Paulo. A meta é 500 voluntários, que a gente vai acompanhar individualmente por um ano e entregar esses dados pro Ministério da Saúde. Eu, como entusiasta da PrEP, torço para que dê certo, que aconteça o cenário dois.
Qual o histórico do HIV no Brasil? Você pode contar um pouco pra gente?
O HIV aparece na década de 80, um período de muitas transformações – Diretas Já, Constituinte… Primeiro apareceu nos Estados Unidos, naquelas pessoas que eram classificadas como os quatro Hs: homossexuais, dependentes de heroína, haitianos e hemofílicos.
Prostitutas não?
Não, primeiro foram esses quatro Hs. Hoje em dia, as prostitutas são um grupo que nos preocupa bastante. Em termos de incidência do HIV, em primeiro lugar vêm os HSH e as travestis, em segundo vêm as prostitutas.
Esses eram chamados “grupos de risco”. Hoje a gente sabe que tratar a epidemia dessa maneira é extremamente segregativo, porque tem gay que não tem HIV, tem hétero que tem; tem gay que não tem comportamento de vulnerabilidade, tem hétero que tem.
Depois, começaram a falar em “comportamento de risco”: transar sem camisinha é um comportamento que faz você ter risco de contrair o vírus. Mas hoje em dia a gente fala em “vulnerabilidade”. Por que a pessoa transa sem camisinha? Um caminhoneiro, por exemplo, que viaja pelo Brasil e transa com um monte de gente, mas tem uma esposa que mora no interior de São Paulo e que só transa com ele. Ela, que só transa com ele, tem uma vulnerabilidade enorme. A gente pode falar pra ela: só transe com o seu marido usando camisinha. Mas qual o poder de negociação que ela tem?
O governo lidou com o HIV, em cada período, de maneiras diferentes. Na década de 80, o que se fazia basicamente era tratar as doenças oportunistas que apareciam por causa da queda da imunidade. A gente tratava e tratava até que alguma doença levava o paciente. Era muito triste ser um profissional que trabalhava com o HIV, naquela época. Acho que eu não teria escolhido ser infectologista nos anos 80.
A partir dos anos 90, quando aumenta o número de antirretrovirais disponíveis, tem uma melhora do tratamento. Em 1997 a gente consegue controlar o vírus, então, quem viveu até esse ano, está vivo até hoje, desde que tenha feito direitinho o tratamento nesse período todo. Também é em 1997 que aparece o programa nacional de distribuição de antirretroviral, e é aí que o Brasil vira vanguardista no mundo, sendo o primeiro país a oferecer, nessa escala, um tratamento completamente custeado pelo serviço de saúde. Com certeza esse é outro motivo por que a gente não tem 40 milhões de infectados, e sim 700 mil. A pessoa que trata direitinho o HIV transmite muito menos.
Teve a quebra das patentes, que foi algo muito bonito. Um laboratório que inventa um antirretroviral novo gasta um dinheirão pra fazer isso, e existe uma proteção, pelas leis mundiais de comércio, de garantia de exclusividade de venda por parte desse laboratório, por um determinado período de tempo. O que aconteceu aqui foi que o Ministério da Saúde não tinha como pagar o dinheiro que esses laboratório pediam. O que o ministério falou foi: tem brasileiros precisando dessa medicação, nós não temos dinheiro pra comprar de vocês, então vamos, sim, começar a fabricar esse remédio. Foi lindo!
A que se deveu essa coragem, em termos de política pública?
Desde o começo do HIV, existe uma mobilização civil, por parte dos pacientes, muito grande. Tem gente que pergunta: “Por que existe um programa nacional de HIV e não um de lúpus?”. Existe um monte de gente com lúpus, mas a organização da população afetada tem a ver com isso. Tem gente que diz que tem a ver também com o fato de que as primeiras pessoas afetadas pela epidemia eram pessoas que viajavam para a Europa, os Estados Unidos, havia vários artistas, e isso trouxe uma mobilização grande.
E, inegavelmente, tem um pouco de bandeira política. Nos anos 2000, o tratamento do HIV no Brasil dava muito certo e era uma propaganda política muito positiva. Era uma época de muito otimismo, porque se saiu de uma situação em que os pacientes morriam por causa da doença para outra, em que eles continuavam vivos. Todo mundo queria colar o seu nome a esse sucesso, era uma boa propaganda política.
Passada essa fase, da quebra das patentes, a gente entrou numa época de estagnação. Hoje em dia, existe um monte de coisas disponíveis para tratamento, fora do Brasil, que não chegam aqui. Tanto remédios com menos efeitos colaterais quanto coformulações, remédios juntos num mesmo comprimido. Aqui, há anos estamos ensaiando disponibilizar um tratamento que é só de um comprimido, uma vez por dia. Em outros países, esse tratamento já está disponível há dez anos, já é considerado velho.
O que aconteceu? Acho que, já que pararam de morrer rios de pessoas por causa do HIV, não é uma coisa que sai na capa do jornal todo dia, deixou de ser uma propaganda política boa. E, já que o remédio velho funciona, não tem coragem política pra quebrar as patentes dos remédios novos.
Carla Ornelas / SECOM Governo da Bahia
Registro da 10a Parada do Orgulho Gay da Bahia, em 2011
Número de bebês nascidos com HIV na América Latina caiu 78% entre 2001 e 2013
Sim. E não acredito que hoje em dia alguém vá encarar uma multinacional farmacêutica por causa de uma coformulação de remédios. Mas isso tem a ver também com quem está no programa nacional de HIV – tem gente que está mais a fim de fazer coisas, tem gente que está menos a fim. Agora acho que a gente está num momento legal. Quando apareceu a PrEP no mundo, em 2012, o diretor do programa na época não quis adotar. Hoje o diretor é o Fábio Mesquita, que tem uma cabeça super pra frente e está investindo na PrEp. Mas tem muita coisa pra melhorar ainda no tratamento do HIV no Brasil, não só nos remédios, mas também na multidisciplinaridade, no trabalho de saúde mental, que é algo bem precário.
Agora, eu lembro de um professor contando que, no primeiro congresso internacional que teve depois que apareceu o tratamento que dava certo, tinha uma mobilização gigantesca de pacientes lá, com faixas, dizendo: “Queremos tratamento gratuito!”. Hoje em dia não tem mais isso. A população também mudou, daquela época pra cá. O que não mudou nada, infelizmente, foi o preconceito e o estigma. Eu vejo, diariamente, que a reação de uma pessoa que descobre que tem HIV hoje é a mesma dos anos 80.
Por que isso?
Acho que porque DST é tabu. As pessoas comparam com outras doenças crônicas, como diabetes: é só cuidar, tomar remédio e está tudo bem. Sim, mas uma DST é diferente porque, se eu não trato do meu diabetes, não vou passar ele pra pessoa com quem eu me relaciono. Esse caráter de transmissibilidade sexual faz com que o conceito de culpa apareça na cabeça de todo mundo que descobre que tem HIV. Um cara obeso, que chegue no hospital com dor no peito, infartando, ninguém vai falar pra ele: “Bem feito, você comeu bacon a vida inteira!”. Se for HIV, todo mundo, até profissionais de saúde, vai olhar pra ele com uma cara de: “Transou sem camisinha, né?”. Mas quem é que não transa no mundo? Levante a mão quem nunca transou sem camisinha! É um dado que você joga: uns lados tem escrito “sim, você pegou” e outros tem escrito “não”. No caso do HIV, numa relação sem camisinha, a maior parte dos lados tem escrito “não”. Só que, como as pessoas transam muito, esse dado é jogado várias vezes por sábado à noite.
Nessa questão do estigma, do preconceito, qual é a diferença entre o conceito de “grupo de risco”, do começo da epidemia, e a recomendação da OMS, que também delimita grupos de pessoas?
Quando a OMS divulgou essa recomendação, um monte de gente ficou puta. Mas eu acho que é uma questão de números. Por exemplo: eu coloco a população inteira do Brasil num estádio de futebol e embaralho todo mundo. Qual a chance de eu sortear uma pessoa que tem HIV? É bem baixinha, de mais ou menos 0,5%. Aí eu tiro a maior parte das pessoas do estádio e só deixo os homens que transam com homens e as travestis. A chance de eu tirar uma pessoa com HIV é de cerca de 16%.
O Brasil tem uma epidemia concentrada – esse é o termo que a OMS usa -, que tem uma prevalência geral da população menor do que 1%, bem baixa, e tem grupos populacionais com a prevalência bem alta. É diferente enfrentar a epidemia aqui e num país que não tem a epidemia concentrada. Em alguns países da África, a população inteira tem uma prevalência de 30%. Você tem que agir diferente em cada um desses lugares.
No Brasil, nos Estados Unidos, na Europa em geral, que têm a epidemia concentrada, a gente tem que abordar de maneira diferente os grupos mais afetados. Não adianta a Glória Perez, escrevendo a novela das 8, botar lá alguém falando: “Use camisinha”. Isso vai atingir as pessoas mais vulneráveis e as menos vulneráveis de maneiras diferentes. A gente tem que tentar fazer, para as pessoas que estão no olho do furacão, uma estratégia que funcione melhor pra elas.
O efeito colateral disso é essa sensação de discriminação, de preconceito. Mas, se você ler o documento da OMS que recomenda que se considere a PrEP para populações de alta vulnerabilidade, você vê que não tem nada de preconceito ali. Eles estão é preocupados, porque, se você vê o caminhar da epidemia, o olho do furacão, onde a epidemia se retroalimenta, é sempre o mesmo.
Eu sempre ouvi que não dava pra pegar HIV com sexo oral, mas recentemente ouvi relatos de pessoas que contraíram assim. O sexo oral é arriscado?
É muito difícil chegar ao número de quantos por cento pegam HIV com sexo oral. A gente tem certeza de que é uma coisa esporádica, que o risco é bem baixo. Nesses eventos esporádicos, pra chegar num número exato do risco, precisaríamos de um número muito grande de pessoas em investigação. Pra ter um estudo perfeito disso, a gente teria que, por exemplo, pegar 5 mil casais que só iriam fazer sexo oral, mais nada, um tendo HIV e o outro não, e eles seriam acompanhados por cinco anos. É impossível fazer isso, né? Então a gente depende dos relatos das pessoas.
O número que agora me vem à cabeça, divulgado pelo Ministério da Saúde, é um intervalo: esse risco iria de 0% a 0,04%. Quando se inclui o zero no intervalo, considera-se que talvez não haja transmissão. Mas mesmo 0,04% é um número bem baixo, seria algo como: a cada 10 mil vezes que uma pessoa faz sexo oral num soropositivo, em quatro vezes ela pegaria HIV; em todas as outras 9.996 vezes, ela não pegaria. Dez mil vezes acho que é mais do que uma encarnação fazendo sexo oral…
Depende da encarnação, né? Se for uma encarnação animada…
[Risos.] O que a gente sabe é que a transmissão parece ser bastante esporádica. Sabemos também que existem fatores que aumentam o risco, qualquer que seja a via de transmissão. Por exemplo, a presença de outra DST. Uma pessoa que tem HIV e sífilis passa mais o vírus do que se ela tivesse só o HIV. Uma pessoa que tem gonorreia corre mais o risco de pegar o vírus do que se não tivesse gonorreia. Então, esse 0,004% de chance, mais um fator de multiplicação causado pela outra DST, o risco vai pra quanto? Não sabemos.
A orientação sempre é: não faça sexo oral sem camisinha. Mas é baseado nessa informação: ainda que seja esporádica, aparentemente existe transmissão por sexo oral.
Uma dúvida que a gente tem com relação ao PrEP é se existe um cuidado específico com transexuais e travestis por causa de possíveis interações com o uso de hormônios.
Não, não tem interação medicamentosa, isso não é um critério de exclusão para participar da pesquisa. Na época do iPrEx, a gente anotava quem tomava tanto hormônios quanto anabolizantes, e não encontramos nenhum problema. A gente fica mais atenta com medicações que possuem algum efeito na função renal. O grande fantasma dos efeitos colaterais do Truvada, que é usado na PrEP, é a insuficiência renal. Uma medicação ali dentro [do Truvada], que se chama Tenofovir, causa esse problema, então não é bom, por exemplo, tomar anti-inflamatório junto, porque ele também faz mal pro rim.
No Brasil, a medicina é uma área elitizada, que acompanha problemas como machismo, homofobia, transfobia. Recentemente a Faculdade de Medicina da USP tem sido acusada de acobertar estupros cometidos lá dentro. Isso não afeta o modo como esses médicos, formados nesse ambiente, vão cuidar dessas pessoas em situação de vulnerabilidade, que estão justamente no polo oposto à ideologia deles?
Concordo completamente. Como eu disse: uma pessoa que acaba de receber seu diagnóstico de HIV recebe olhares feios inclusive de profissionais de saúde. Eu fiz graduação na USP, vi tudo isso lá dentro, e isso tem impacto, sim, no tipo de médico que essas pessoas vão ser. Ainda bem que isso está sendo investigado.
Fonte; http://operamundi.uol.com.br/conteudo/samuel/390/em+fase+de+testes+no+brasil+medicamento+que+previne+hiv+e+alternativa+a
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